¿Qué hacer si la EPS no quiere pagar la incapacidad? Esto dice la ley en Colombia

En Colombia, las incapacidades de origen común son aquellas que no están relacionadas con el trabajo y pueden ser causadas por enfermedades generales o accidentes no laborales. Cuando una Entidad Promotora de Salud (EPS) no realiza el pago de una incapacidad de este tipo, el afiliado tiene a su disposición una serie de acciones legales y procedimientos establecidos por la ley para hacer valer sus derechos.

¿Qué hacer si la EPS no paga la incapacidad?

Antes de iniciar cualquier reclamación, recuerde verificar que se cumplan todos los requisitos legales para el reconocimiento y pago de la incapacidad. Esto incluye la correcta afiliación al sistema de salud, el cumplimiento de las semanas mínimas de cotización y la entrega de los documentos necesarios.

Si se cumplen los requisitos y la EPS no ha efectuado el pago, el afiliado debe realizar una reclamación formal ante la entidad. Es recomendable que esta se haga por escrito y que se conserve una copia del documento y del acuse de recibo.

Si la reclamación ante la EPS no obtiene respuesta o esta es insatisfactoria, el siguiente paso es presentar una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud. Este organismo tiene la autoridad para intervenir y garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios del sistema de salud.

En casos donde se vulneren derechos fundamentales, como el derecho a la salud y la seguridad social, se puede interponer una acción de tutela. Este recurso legal busca la protección inmediata de los derechos y es procedente cuando no hay otro medio de defensa judicial.

Si las acciones anteriores no resultan efectivas, se puede recurrir a una demanda laboral. Este proceso requiere la asistencia de un abogado especializado y puede llevarse a cabo ante un juez laboral.

Mientras se resuelve la situación con la EPS, el empleador está en la obligación de asumir el pago de la incapacidad. Posteriormente, podrá realizar el cobro respectivo a la Entidad Promotora de Salud.

¿En qué casos la EPS no paga una incapacidad?

• Accidente laboral: si la incapacidad se origina en un accidente laboral, la responsabilidad del pago recae en la Administradora de Riesgos Laborales (ARL) y no en la EPS.
• Mora en el pago de aportes: cuando la afiliación a la EPS ha sido suspendida por mora en el pago de aportes, la EPS no está obligada a reconocer la incapacidad.
• Cotización insuficiente: si el trabajador ha cotizado menos de cuatro semanas antes de la incapacidad, la EPS no realizará el pago.
• Tratamientos estéticos: las incapacidades que se derivan de tratamientos estéticos no son reconocidas por la EPS.
• Duración de la incapacidad: la EPS no reconoce incapacidades que superen los 180 días, a menos que exista un concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante.
• Afiliación no vigente: si el trabajador no está afiliado a la EPS, no se reconocerá la incapacidad.