La Corte Suprema de Justicia señala que las pólizas de salud deben ser claras y precisas especificando las enfermedades y anomalías que están por fuera de cobertura, así como los tratamientos no contemplados. Explica también que las cláusulas no pueden ser genéricas, abstractas ni indefinidas.
El alto tribunal señala que la ambigüedad de los términos en las pólizas de salud atenta contra la efectiva protección del derecho a la salud y desconoce las normas al respecto, ya que solo es válida una justificación técnica y no puede obedecer al capricho del asegurador.
Las compañías de seguro deben ser totalmente específicas en qué es lo que van a excluir en el contrato, qué preexistencia y qué procedimientos asociados, edades, exámenes, tratamientos e intervenciones no cubre la póliza de seguro
¿Esto qué implica?
Al hacer parte del sistema de salud, este seguro no solo se rige por las normas del Código de Comercio sino también por las relativas al sistema de salud, entre ellas, el decreto 806 de 1998. Aunque el seguro sea realizado por particulares, es un servicio de interés público.
¿Las aseguradoras pueden excluir el cubrimiento de enfermedades y procedimientos?
Sí, pueden establecer en el contrato eventos que están excluidos del amparo del seguro delimitando espacial, temporal, causal y, objetivamente, hasta dónde llega su cobertura. Esto se conoce como cláusula de exclusión.
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¿Qué pasa si la cláusula de exclusión no cumple esos requisitos?
Si no cumple esas exigencias de concreción, la cláusula no se podrá hacer efectiva.
¿Se puede excluir una enfermedad preexistente?
Si antes de suscribir el contrato de seguro se detecta una enfermedad a través de un examen médico o la misma persona acepta tener un padecimiento, es viable que el asegurador excluya los tratamientos asociados a esas enfermedades. Sin embargo, las compañías de seguros deben ser totalmente específicas en qué es lo que van a incluir en el contrato de preexistencia y qué procedimientos asociados. Esto es dejar claras las enfermedades, exámenes, tratamientos e intervenciones que no cubre la póliza de seguro.
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Una vez toma el seguro, ¿puede la aseguradora agregar nuevas exclusiones?
En la vigencia del seguro de salud las entidades aseguradoras no pueden agregar nuevas exclusiones, aunque se funden en preexistencias médicas anteriores al contrato de seguro. Es por esto que las cláusulas de exclusión no pueden ser genéricas, pues esto busca impedir que el asegurador incluya en el camino enfermedades que inicialmente no contempló.
En el caso estudidado, la aseguradora tuvo que pagar una cirugía que se le hizo a un joven con síndrome de Marfan porque en la cláusula de exclusión la aseguradora solo señaló que estaban excluidas las enfermedades, anomalías o malformaciones congénitas, sin realizar ninguna labor de concreción.
La Corte encontró que la póliza de seguro no mencionó en ninguna parte que excluía el trastorno hereditario denominado síndrome de Marfan ni el procedimiento que se le realizó al niño. La exclusión era tan abstracta que incumplió las normas y, por tanto, no puede ser válida.
Conozca aquí la totalidad del fallo sobre las pólizas de salud:
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